Marca da bollo € 16,00 

										

					
ISTANZA DI ACCESSO FORMALE AD ATTI E DOCUMENTI

Prot. N.___________
AL COMANDO DI POLIZIA LOCALE
Da presentare al Punto Comune in duplice copia 
Largo Vittorio Veneto 16
20020 Lainate
( orario dal lunedì al venerdì dalle 8.00 alle 19.00
sabato  dalle 9.00 alle ore 13.00 )

Il/la sottoscritto/a (Cognome e nome)………………………………………………………………………….….. nato/a a ……………………………………… (prov.) ……… il ………………….… residente in…………………………………………………. Via ……………………………………………..………… n …….… cap. …………... Tel ……………….……………………… Fax …..……………………….…… e-mail…………………………………………………………….………., in qualità di ………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………….……...
(specificare la propria posizione rispetto al titolare dell’atto; es. proprietario, titolare dell’autorizzazione, del permesso, ecc., rappresentante legale, procuratore, tecnico incaricato da …………..……….., legale incaricato da ………………… etc.)

CHIEDE

ai sensi del Regolamento Comunale in materia di procedimento amministrativo e di diritto di accesso agli atti e art. 22 L. 241/90
□  di prendere visione
□  il rilascio di copia semplice
□  il rilascio di copia autentica
del/i seguente/i atto/i e documento/i

1.	_________________________________________________________________________
2.	_________________________________________________________________________
3.	_________________________________________________________________________
4.	_________________________________________________________________________

Richiede l’accesso alla documentazione sopraindicata in quanto portatore dei seguenti interessi e motivi di legittimazione: 
_________________________________________________________________________________________________________
Allega:
-	documentazione atta a comprovare la propria legittimazione ad esercitare il diritto e/o ritirare i documenti (es. delega alla presentazione della richiesta se non titolare dell'atto);
-	n………. marche da bollo (solo per le copie autentiche)
Si impegna a corrispondere l’importo relativo ai costi di riproduzione anche se gli atti non saranno ritirati

Desideriamo informarla che il trattamento dei suoi dati personali sarà effettuato conformemente alle disposizioni di legge, tutelando la sua riservatezza e i suoi diritti di cui all'art. 7 del Dlgs 196/2003. I dati saranno oggetto di comunicazione ai competenti uffici comunali. Il titolare del trattamento dei suoi dati personali è il Sindaco.  Responsabile del trattamento: IL RESP.POLIZIA LOCALE.
-	AL RILASCIO DEI DOCUMENTI SONO APPLICATE LE SEGUENTI TARIFFE:   3,50 euro ogni 2 foto. 17,00 euro copia planimetria formato A3. 6,00 euro per copia sopralluoghi e accertamenti., 0,30 euro ogni singola pagina delibere – regolamenti  (delibera GM  n. 33 del 20.2.2006. con pagamento da effettuarsi in cc postale n. 47117205 intestato a Comune di Lainate servizio tesoreria da prodursi in originale all’atto del ritiro o presso il Punto Comune

Prende atto che il responsabile del procedimento al quale la presente richiesta sarà trasmessa è il sig./ra…………………………………………………………………
Istanza presentata il………………………………			
Istanza presentata a………………………………….
Il Richiedente
…………………………..……………………………
	 (firma leggibile)